Сахарный диабет и течение беременности
Представлена клиническая характеристика
течения беременности, родов, состояния новорожденных у 75 больных
различными формами сахарного диабета. Основную группу - 62 беременных -
составили больные инсулинзависимым сахарным диабетом, у которых был
проведен морфофункциональный анализ плацент. В качестве контрольной
группы обследованы 10 соматически здоровых первобеременных женщин. При
морфологическом изучении плацент с применением электронной микроскопии у
женщин, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом, отмечены
изменения, характерные для всех структурных уровней, в основе которых
лежат явления нарушения кровообращения, альтерации, отека, склероза.
Клинико-морфологические исследования при сахарном диабете у матери
Сахарный
диабет является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний.
Заболеваемость сахарным диабетом в последние десятилетия увеличивается
во всем мире. В связи с эффективностью инсулинотерапии и применением
рациональной физиологической диеты у большинства больных сахарным
диабетом женщин нормализовалась репродуктивная функция [6]. Однако
практика показывает, что сахарный диабет и беременность оказывают
отрицательное влияние друг на друга. При сахарном диабете происходит
нарушение всех видов обмена веществ (углеводного, белкового и жирового),
микроциркуляции, иммунного статуса [3, 4]. Это приводит к развитию
выраженных трофических нарушений в органах и тканях больных, сосудистым и
неврологическим осложнениям. Явный сахарный диабет осложняет от 0,2 до
3%, а гестационный сахарный диабет - от 2 до 12% беременностей и имеется
тенденция к увеличению этого показателя [2]. Из всех эндокринных
экстрагенительных заболеваний сахарный диабет оказывает наиболее
неблагоприятное воздействие на здоровье матери, плода и новорожденного.
Течение сахарного диабета при беременности характеризуется лабильностью,
нестойкостью компенсации, при этой патологии возникает большое число
акушерских осложнений [5]. Так, но данным ряда родильных домов г.
Луганска на 200 родов приходятся одни роды у больной сахарным диабетом.
Однако морфологическая перестройка в системе плацента - плод изучена
недостаточно. В связи с этим целью нашего исследования явились
клинико-морфологические исследования при сахарном диабете у матери.
Объектом исследования явились 75 беременных женщин, больных сахарным
диабетом различной степени тяжести и длительности течения, исход родов у
них и состояние новорожденных. Основную часть обследованных (n=62
беременные) составили больные инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД).
Значительно меньше (6) было больных инсулиннезависимым сахарным
диабетом (ИНСД). Отдельную группу составили 7 больных, сахарный диабет у
которых был впервые выявлен во время настоящей беременности -
гестационный сахарный диабет. Контрольную группу составили 10
соматически здоровых первобеременных женщин с неосложненным течением
беременности и родов, родивших живых и жизнеспособных детей.
Морфофункциональный анализ плацент проведен у 62 родильниц с ИЗСД и у 10
женщин с физиологическим течением беременности. Макроскопическая оценка
включала взвешивание и измерение, анализ формы, цвета, прикрепления
пуповины, строения, типа кровоснабжения, определение наличия белых и
красных инфарктов, каверн, межворсинчатых тромбов, кальцинатов, гематом.
Непосредственно после родов из плацент вырезались 3 кусочка размером 1
мм для световой, трансмиссионной и растровой электронной микроскопии.
Для электронной микроскопии кусочки фиксировались в трехкомпонентной
фиксирующей смеси: 0,25% раствор глутарового альдегида, 2% раствор
формальдегида, свежеприготовленного из параформальдегида и 5% раствора
ДМСО на 0,1 М фосфатном буфере рН 7,2. П
осле
промывки в 0,25 М растворе сахарозы с добавлением 3 мМ MgSO4 кусочки
дофиксировали в четырехокиси осмия и заливали в эпон-эралдит, как обычно
[1]. Ультратонкие срезы готовили на ультратоме LKB (Швеция) и
просматривали в электронном микроскопе JEM-100CX (Япония). При изучении
течения беременности у женщин с сахарным диабетом обращало на себя
внимание, что наиболее частыми осложнениями настоящей беременности
являлись нефропатия (61,6%), угроза прерывания беременности (41%),
многоводие (24,6%).
Кетоацидоз во время
беременности имел место в 54,7%. Практически во всех случаях отмечена
хроническая гипоксия плода. Во время беременности наблюдалось сочетание
различных видов ее осложнений. Из сопутствующей патологии при сахарном
диабете у беременных наиболее часто встречались ожирение (31,5%),
инфекции мочевыводящих путей (24,6%), гиперплазия щитовидной железы
(21,9%), миопия (17,8%), гипертоническая болезнь (9,5%),
миокардиодистрофия (8,2%). Среди осложнений сахарного диабета у
беременных женщин диабетическая ангиопатия имела место в 41% наблюдений,
диабетическая ретинопатия - в 17,8%, диабетическая полиневропатия - в
24,8 %. 11 женщин были инвалидами по основному заболеванию. В 39 случаях
роды закончились кесаревым сечением, роды через естественные родовые
пути произошли в 24 наблюдениях, а при антенатальной гибели плода у 10
рожениц была произведена плодоразрушающая операция. У 39 наблюдаемых
женщин беременность закончилась рождением живого и жизнеспособного
ребенка, антенатальная гибель плода имела место у 12 женщин,
постнатальная смерть новорожденных произошла у 22. Двум женщинам,
страдающим ИЗСД, было произведено прерывание беременности по медицинским
показаниям в сроке до 22 нед. При анализе массы тела новорожденных,
матери которых страдали ИЗСД, была использована таблица перцентильных
уровней в зависимости от гестационного срока. Обращает на себя внимание,
что 47,5% новорожденных были с нормальной массой тела, 35,5% - с
гипотрофией I-III степени и только 17% - с признаками макросомии.
Среди
всех родившихся детей симптомокомплекс диабетической фетопатии был
выявлен у 91,6%, риск развития диабетической фетопатии - у 8,2%. В
наблюдениях, закончившихся антенатальной гибелью плода, диабетическая
фетопатия была установлена в 100%. Отдельную группу составили 7
новорожденных, которые нуждались в дополнительном лечении в условиях
реанимационного отделения, а затем были переведены для второго этапа
выхаживания в отделение патологии новорожденных. Эти дети поступили в
реанимационное отделение на вторые сутки (4), третьи сутки (1), пятые
сутки (1), одиннадцатые сутки (1). Преждевременные роды были в 6 случаях
и чаще всего - в срок 35-36 нед. (2), 37 нед. (2). Через естественные
родовые пути роды произошли в двух, а кесарево сечение выполнено в 5
случаях. У всех женщин выявлен инсулинзависимый сахарный диабет. Средняя
степень тяжести - у 3 женщин, тяжелая - у 4. Беременность протекала с
явлениями кетоацидоза в 4 случаях. Оценка состояния новорожденных по
шкале Апгар составила 3-6 баллов в 4 случаях, 7 баллов - в 3.
Недоношенность I степени определялась у 4 детей, III степени - у двоих.
При изучении перцентильной оценки массы тела новорожденных, находившихся
в реанимационном отделении, нормальная масса тела была у 4, превышала
гестационный норматив - у 3 новорожденных. Уровень глюкозы крови при
рождении в группе у недоношенных детей составил в среднем 2,89 ммоль/л, в
первые сутки - 4,26 ммоль/л. При поступлении в реанимационное отделение
все дети были обследованы. При изучении лабораторных данных обращает
внимание наличие гипопротеинемии (49,4 г/л), уровень сахара крови
составлял 3,37 ммоль/л. Диабетическая фетопатия была выявлена во всех
семи случаях.
При изучении планцет у
женщин, страдающих сахарным диабетом, отмечено, что масса плацент
преимущественно соответствовала гестационному сроку. В таких плацентах
наблюдалось чаще, чем в контрольной группе, парацентральное прикрепление
пуповины, белые и красные инфаркты, а также кальцификаты.
Микроскопически на плодной поверхности наблюдался ряд изменений,
характерных для патологии плаценты. Так, отмечено расширение площади
отложения фибриноида, а также участки некроза на материнской
поверхности. В первую очередь обращала на себя внимание патология
сосудов. Наряду со спазмом сосудов, отмечен склероз стенки большинства
из них. Однако, наиболее характерные изменения отмечены в ворсинчатом
дереве. При этом значительно увеличилось процентное соотношение всех
типов патологически измененных ворсин в хорионе. Это в равной мере
относилось к стволовым, промежуточным, терминальным отделам ворсинчатого
дерева. Так, вместо неизмененных ворсин, занимающих в контрольной
группе до 80-90% площади, увеличивалась доля склерозированных (рис. 1),
отечных и фибриноидно-измененных ворсин. В случаях с мертвыми плодами -
содержание их доходило до 90%. При электронной микроскопии терминальных
ворсин отмечались значительные изменения в плацентарном барьере. При
этом толщина синцитиотрофобласта была меньше у женщин с сахарным
диабетом, чем в контрольной группе и в отдельных участках, особенно в
случаях сочетания сахарного диабета и гестоза второй половины
беременности, наблюдалась его десквамация с оголением базальных мембран
капилляров.
В сохранившихся участках
количество микроворсинок было меньше, чем в контрольной группе, а также
они были меньше по размеру. Форма их изменена (рис. 2). Ядра
синцитиотрофобласта были преимущественно неправильной формы с
расширением кариолеммы и ядерных пор. Часть из них была некротически
изменена (рис. 3). Ядрышко часто находилось в активном состоянии, в
пользу чего свидетельствовала его "корзинчатая" форма. Об активном
функционировании ядра при сахарном диабете свидетельствует и наличие
большого количества в цитоплазме диффузного хроматина и лишь
незначительная часть его находилась в конденсированном состоянии.
Содержание
коллагена в ворсинах значительно увеличено (рис. 4). В случаях с
гибелью плода наблюдается увеличение количества ядер, находящихся в
состоянии кариопикноза и кариорексиса. При изучении цитоплазмы, обращает
на себя внимание повышенная вакуолизация одних ворсин и склероз других с
резким повышением в них количества коллагена (рис. 5). Помимо этого, в
клетках терминальных ворсин, в отличие от таковых у женщин контрольной
группы, наблюдается уменьшение количества цитоплазматических органелл,
состоящих преимущественно из митохондрий, увеличенных в размерах с
разрушенными кристами, расширение эндоплазматического ретикулума;
уменьшение количества как рибосом, так и полисом. В плаценте женщин,
имевших мертворождения практически не наблюдается цитоплазматических
органелл, а сохранившиеся находятся преимущественно в измененном
состоянии.
| |
Рис. 1. Фрагменты плаценты при сахарном диабете средней степени тяжести. |
а - число склерозированных ворсин (указаны стрелками) значительно увеличено. | б - в межворсинчатом пространстве фибрин (Ф) и эритроциты (Е). х 120. |
| |
Рис. 2.
Фрагменты плаценты при сахарном диабете тяжелой степени. Ворсинчатое
дерево изменено. Содержание микроворсинок (М) на его поверхности
уменьшено, форма оставшихся изменена. х 2000. | Рис. 5.
Фрагменты плаценты при сахарном диабете тяжелой степени с мертвым
плодом. Строение эндотелиоцитов (Эн) капилляров нарушено. Содержание
коллагена (К) резко увеличено. х 20000. |
| |
Рис. 3. Ядра синцитиотрофобласта (Я) терминальных ворсин некротически изменены. Содержание вакуолей (В) резко увеличено. |
а - Плацента при сахарном диабете средней степени тяжести х 6000 | б - и ее фрагменты. х 25000. |
| |
Рис. 4. В терминальных ворсинах содержание коллагена (К) значительно увеличено. |
а - Плацента при сахарном диабете средней степени тяжести х 6000 | б - и ее фрагменты. х 25000. |
Следует
отметить, что базальные мембраны, по сравнению с таковыми в контрольной
группе, были явно расширены, а в случаях с мертвым плодом наблюдалось
их фрагментарное разрушение. В подлежащих слоях выявлено повышенное
образование коллагена. При изучении капилляров терминальных ворсин
отмечается уменьшение занимаемой ими площади до 30% по сравнению с
контрольной группой. Кроме того, эндотелиальные клетки были
преимущественно уплощены и по их люминарному краю практически не
наблюдалось инвагинаций и плазмолеммы. Также в их цитоплазме наблюдались
лишь единичные органеллы, в состав которых входили расширенные цистерны
эндоплазматического ретикулума, дистрофически измененные митохондрий и
единичные рибосомы. В просветленной поверхности наблюдались единичные
эритроциты. Количество клеток крови значительно увеличивалось в группе с
мертвым плодом. Однако до 30% этих клеток составляли лимфоциты
различной степени зрелости, а среди эритроцитов - до 30% приходилось на
долю гемолизированных. Таким образом, при изучении плацент у женщин с
инсулинзависимым сахарным диабетом отмечаются изменения, характерные для
всех структурных уровней, в основе которых лежат явления нарушения
кровообращения, альтерации, отека, склероза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Колесников С.И., Павлова Т.В. Атлас сканирующей злекронной
микроскопии клеток и органов. М.: Медицина, 1987. С. 436-456. 2. Росич
Б., Шулович В., Лазаревич Б.// Акуш. и гин. № 2. 1991. С. 32-34. 3.
Савельева Т.В.// Вопр. материнства и детства. 1990. № 6. С. 52-55. 4.
Солун М.Н.// Терапевтический архив. № 3. 1992. С. 119-122. 5. Солонец
Н.И.// Материнство и детство. 1992. № 4-5. С. 20-23. 6. Федорова М.В.,
Тареева Т.Г., Петрухин В.А. и др.// Вести. АМН СССР. 1991. № 5. С.
31-36.
Т.В. Павлова, В.А. Петрухин, Н.В. Терехова, Л.Э. Завалишина, Л.А. Павлова
Кафедра
патологической анатомии Луганского государственного медицинского
университета, СНГ. Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
(директор института - член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский)
Минздрава России.
Теги:
Беременность