"Уровень мастерства врача сегодня, как правило, обратно пропорционален количеству выписываемых им лекарств!"
Доктор Петрунин Д.Г.
 
Лечение сахарного диабетаПётр Тимофеевич Згонников, 1949 г.р., житель г. Харькова, кандидат медицинских наук, психиатр, журналист (авторский сайт www.lagodekhi.net) рассказывает: Первые симптомы диабета появились у меня в 2008 г., но я всё списывал на возраст, в 2012 г. случайный анализ крови выявил очень высокий уровень сахара (гликозилированный гемоглобин-10.8%). Эндокринолог рекомендовал немедленно начать приём амарила и ...Подробнее
Лечение сахарного диабетаИгорь Васильевич Кравец,52-х лет,заместитель председателя правления ОАО "Укртелеком" рассказывает: Диагноз СД 2 мне поставили в 1997 г.. Заболевание прогрессировало медленно. Через несколько лет к диабету присоединилась гипертония.Несмотря на спортивный образ жизни и здоровое питание, уровень сахара повышался медленно,но уверенно... К 2010 г.,невзирая на все ...Подробнее
Лечение сахарного диабетаДырдин Евгений Михайлович,62-х лет,генеральный директор-председатель правления частного акционерного общества"Санта Украина",полный кавалер ордена"За заслуги" и заслуженный работник промышленности Украины,г.Первомайск,Николаевской области Сахарным диабетом 2-го типа я заболел в 1997г.. Несмотря на железную дисциплину в диете и неукоснительное соблюдение рекомендаций лучших диабетологов, болезнь прогрессировала. В 2007 г. я перенёс инфаркт,а в 2009 г. появились боли и онемение ...Подробнее

Спираприл и АГ у больных с сахарным диабетом

Спираприл в лечении артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом 2-го типа без нарушения функции почек С.Т. Зубкова, А.С. Ефимов Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, г. Киев
Одной из наиболее острых проблем современного здравоохранения в мире является эпидемиологический рост заболеваемости сахарным диабетом. Согласно статистическим данным ВООЗ, в 2001 г. в мире зарегистрировано 154 млн больных с сахарным диабетом (СД), из которых 55 млн проживают в экономически развитых странах и 99 млн в развивающихся. Каждые 10–15 лет количество больных с СД во всех странах увеличивается в 2 раза и по прогнозам ученых к 2010 г. будет составлять 220 млн. В Украине также отмечается постоянный рост заболеваемости СД, который охватывает практически все возрастные группы населения, включая детей и подростков. В стране официально зарегистрировано около 1 млн больных с СД 1-го и 2-го типа, однако эндокринологи считают, что реальная цифра заболеваемости в 2–2,5 раза выше указанной. СД является независимым фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, и его медико-социальная значимость состоит в том, что он приводит к ранней инвалидности и летальности. Большинство больных (85–90 %) страдают СД 2-го типа. Среди них, по данным многочисленных исследований, у 50–70 % пациентов выявляют артериальную гипертензию – важный фактор риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, поскольку в сочетании с гормональными и метаболическими нарушениями ускоряет развитие атеросклероза венечных и мозговых сосудов. В крупных эпидемиологических исследованиях показано, что заболеваемость инфарктом миокарда и церебральным инсультом в 2–3 раза выше у больных с СД, а смертность от коронарной патологии увеличивается в 4 раза, от инсульта – в 3–4 раза по сравнению с аналогичными показателями в общей популяции. Выявлено (исследование UKPDS), что возрастание систолического артериального давления (АД) на 10 мм рт. ст. приводит к увеличению частоты развития сердечно-сосудистых осложнений на 15 %. По данным исследования EURODIAB, у пациентов молодого возраста, страдающих СД 1-го типа, частота артериальной гипертензии, приводящей к формированию микрососудистых осложнений – нефро- и ретинопатий, составляет 24 %. Больные с СД 2-го типа, согласно рекомендациям ВООЗ и Международного общества гипертензии, относятся к группе высокого риска и подлежат немедленному назначению медикаментозной терапии. Цель лечения таких больных – отсрочить период развития сердечно-сосудистых осложнений, снизить частоту их возникновения, а также общий риск смерти для обеспечения увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества. Лечение предусматривает устранение обратимых факторов риска (курение, ожирение, нарушение липидного обмена, микро-, макроальбуминурия), а также проведение агрессивной терапии артериальной гипертензии (снижение АД до целевых уровня 130/80 мм рт. ст., а при наличии протеинурии более 1 г/сут – до 125/75 мм рт. ст.). Антигипертензивную терапию у больных с СД 2-го типа следует начинать при АД 140/90 мм рт. ст. [6, 7]. Рандомизированными исследованиями установлено, что уменьшение систолического АД на 10–12 мм рт. ст. и диастолического – на 5–6 мм рт. ст. снижает риск развития инфаркта миокарда на 14 %, инсульта – на 40 % и всех сердечно-сосудистых осложнений – на 33 %. В исследовании НОТ показано, что снижение диастолического АД на 4 мм рт. ст. (с 85 до 81 мм рт. ст.) приводило к снижению общего риска сердечно-сосудистых катастроф на 50 %. При выборе антигипертензивной терапии у больных с СД необходимо предусматривать возможность достижения гипотензивного и нефропротекторного эффекта, а также наличие метаболической нейтральности препаратов  Осуществление указанных требований возможно при надежном круглосуточном регулировании АД, для чего может возникнуть потребность в использовании комбинаций препаратов различных групп, так как монотерапия не всегда обеспечивает нормализацию АД. Препаратами выбора для лечения больных с СД и артериальной гипертензией являются диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, поскольку эти группы препаратов позволяют улучшить выживаемость больных [2, 6, 7]. Приоритет в лечении артериальной гипертензии у больных с СД по данным многочисленных исследований принадлежит ингибиторам АПФ, что обусловлено способностью этих препаратов не только регулировать АД на протяжении суток при их одноразовом приеме, но и защищать органы-мишени. Препятствуя переходу ангиотензина І в ангиотензин ІІ в плазме и тканях, эти препараты инициируют целый спектр фармакодинамических эффектов, важнейшими из которых являются сосудистая дилатация, повышение диуреза, обратное развитие или замедление процессов ремоделирования сердца и сосудов [1, 4, 5]. Кардиопротекторное действие ингибиторов АПФ обусловлено их способностью снижать массу гипертрофированного миокарда левого желудочка; нефропротекторное – способностью снижать внутриклубочковое давление и оказывать антипротеинурическое действие; вазопротекторное – улучшать эластические характеристики крупных артерий и эндотелиальную функцию сосудов [3, 8, 9, 14]. Препараты данного класса уменьшают активность симпатической нервной системы, оказывают антипролиферативный и антиатерогенные эффекты. Подавляя киназу ІІ, они тормозят распад брадикинина, который является стимулятором высвобождения эндотелийзависимых факторов релаксации сосудов – оксида азота и простациклина. Эффективность использования ингибиторов АПФ у больных с СД в сочетании с артериальной гипертензией доказана в исследованиях НОРЕ и MIKRO-HOPE [11], в которых наблюдались 3577 больных с СД 2-го типа, принимавших на протяжении 4,5 года рамиприл. Применение указанного препарата приводило к снижению на 25 % частоты развития инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти. В рандомизированных исследованиях АВСД и FАСЕТ доказана эффективность использования эналаприла и фозиноприла у больных с СД и артериальной гипертензией в достижении целевого АД и снижении частоты фатального и нефатального инфаркта миокарда, а также показано их преимущество перед антагонистами кальция [13, 16]. Ингибиторы АПФ отличаются по типу связывания с ферментом АПФ, степени липофильности, длительности действия, путям элиминации или экскреции. Выделяют три подгрупы ингибиторов АПФ в зависимости от характера группы (сульфгидрильная, карбоксильная, фосфонильная), через которую происходит связывание с активным центром АПФ. В настоящее время существует более тридцати оригинальных ингибиторов АПФ и их генериков, совершенствование которых происходило по пути создания ингибитора с большей специфичностью к тканевым АПФ. Высокой степенью сродства к соответствующему рецептору обладает спираприл. Спираприл относится по классификации Opie к группе препаратов ІІВ класса ингибиторов АПФ, жирорастворимый, содержит карбоксильную группу, быстро гидрализуется в активный диацид спираприлат, который является активным веществом, имеет двойной путь элиминации (печень/почки) и самый длительный период полувыведения (около 40 ч) без риска кумуляции. Максимальный терапевтический эффект развивается через 6 ч после его приема и сохраняется в течение суток. Тестирование эффективности различных доз препаратов (от 3 до 24 мг/сут) показало, что оптимальной является доза 6 мг/сут, и ее дальнейшее увеличение не приводит к существенному антигипертензивному эффекту, но увеличивает побочные эффекты [14]. Препарат отличается высокой приверженностью пациентов к лечению, обусловленной высокой эффективностью, небольшим количеством побочных эффектов, удобством приема и доступностью по цене. Многочисленными многоцентровыми исследованиями доказана достаточная способность спираприла контролировать АД у разных категорий больных с артериальной гипертензией, в том числе и у больных с СД, а также его органопротекторная эффективность и метаболическая нейтральность [4, 10, 12, 15]. Подтверждено влияние спираприла на регресс гипертрофии левого желудочка – способность улучшать функцию почек и снижать уровень фибриногена плазмы [10]. Целью исследования являлось изучение клинической эффективности спираприла у больных с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа без нарушения функции почек.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 45 больных (35 женщин и 10 мужчин) с СД 2-го типа, у которых выявляли артериальную гипертензию 2-й степени и высокий общий сердечно-сосудистый риск. Раннее назначаемое лечение этим больным было не достаточно эффективным, так как не приводило к достижению целевого уровня АД. Больные обследовались при их поступлении в стационар или при амбулаторном посещении, а также через 2 и 4 нед после назначения лечения и повторных амбулаторных визитах. Возраст больных составлял в среднем (62,4±3,8) года, длительность артериальной гипертензии – (9,2±1,4) года, продолжительность СД – (10,0±1,2) года, индекс массы тела – 30–35 кг/м2. Все больные получали гипогликемизирующие препараты: инсулин – 10 больных, сульфаниламидные препараты – 25, комбинированную терапию – 10. Спираприл (квадроприл, «АWD.pharmа», Германия) назначался в качестве монотерапии 20 больным (1-я группа). Фиксированная доза препарата составляла 6 мг/сут однократно в утренние часы. Учитывая доказанное преимущество комбинированной лекарственной терапии (UKPDS, 17) в лечении артериальной гипертензии, остальным больным назначалась комбинированная терапия. Так, 2-ю группу составили 15 пациентов, у которых использовался спираприл в той же дозировке, но в комбинации с блокатором кальциевых каналов амлодипином (в дозе 5 мг/сут), который также является метаболически нейтральным, как и спираприл. У больных с СД в сочетании с ишемической болезнью сердца (3-я группа, n=10) применялась комбинация спираприла с b-адреноблокатором метопрололом (в дозе 25 мг 2 раза в сутки). Больные 1-й и 2-й групп ранее принимали другие ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл), но целевой уровень АД у них не был достигнут. Пациенты 3-й группы до участия в исследовании ингибиторы АПФ не получали. Больным сформированных групп в дни контрольного исследования через 2 и 4 нед после начала лечения проведено трехкратное измерение АД и частоты сокращений сердца (ЧСС) в 8.00, 14.00 и 22.00, а также исследовали динамику уровней креатинина, холестерина и глюкозы крови.

Результаты и их обсуждение

Уже через 2 нед после начала лечения отчетливо снизились уровни систолического и диастолического АД у больных всех групп (соответственно по группам: систолическое АД – на 12, 20 и 16 мм рт. ст., диастолическое АД – на 10, 12 и 6 мм рт. ст.), при этом наибольшее снижение систолического АД было зафиксировано у больных 2-й группы (табл. 1–3). Это подтверждает опубликованные ранее данные о том, что комбинированная терапия антагонистами кальция и ингибиторами АПФ позволяет лучше контролировать АД, а также снижать протеинурию.
Через 4 нед терапии снижение АД продолжало нарастать: систолическое АД снижалось соответственно на 20; 28 и 30 мм рт. ст., диастолическое – на 13; 14, 16 мм рт. ст. Целевой уровень систолического АД был достигнут у 52; 68 и 71 % больных, диастолического – 62; 78 и 71 % соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах обследованных. Следует отметить, что меньшее снижение АД у больных с СД и артериальной гипертензией наблюдалось при монотерапии спираприлом, что может быть связано, с одной стороны, с коротким периодом наблюдения, когда еще максимальный эффект препарата не проявился, а с другой – указывает на необходимость использования комбинированной терапии у пациентов с умеренной АГ, для достижения более быстрого эффекта. Наблюдение в динамике и измерение АД в утренние часы показало его снижение у большинства больных всех групп (соответственно у 66; 68 и 70 %), что является благоприятным фактором, так как подъем АД в утренние часы повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. При анализе показателей липидного обмена установлено, что в процессе лечения ингибитором АПФ спираприлом, как в качестве монотерапии, так и в комбинации с амлодипином или метопрололом наблюдалось снижение уровня холестерина у пациентов всех групп в среднем на 0,5 ммоль/л. Однако эти различия по сравнению с исходными величинами не достигли уровня статистической достоверности, что соответствует данным литературы. Уровень показателя выделительной функции почек – креатинина – также существенно не изменялся в течение 4 нед наблюдения. Содержание глюкозы крови снижалось, что связано, скорее, с коррекцией сахароснижающей терапии, а не с действием антигипертензивных препаратов. Следует отметить хорошую переносимость использованных препаратов. Прием спираприла был отменен только у одного больного 1-й группы из-за возникновения сухого кашля. Таким образом, использование спираприла в лечении артериальной гипертензии 2-й степени у больных с СД 2-го типа с высоким общим сердечно-сосудистым риском является эффективным, а комбинация данного ингибитора АПФ с препаратами других групп усиливает его антигипертензивный эффект.

Выводы

1. Использование спираприла, в качестве монотерапии и в комбинации с амлодипином или метопрололом, в лечении пациентов с артериальной гипертензией 2-й степени и сахарным диабетом, с высоким общим сердечно-сосудистым риском приводило к значимому снижению артериального давления на протяжении 4 нед наблюдения.
2. Регулярное применение указанных препаратов способствовало снижению утреннего артериального давления и достижению его целевых уровней – 130/80 мм рт. ст. у большинства больных с сахарным диабетом 2-го типа, что было связано с высокой приверженностью пациентов к назначенной терапии.
3. Применение спираприла как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими группами препаратов достоверно не влияло на уровень холестерина и креатинина, в то время как уровень глюкозы в сыворотке крови статистически значимо снижался.

Литература

1. Беркович О.А., Рябова Т.С., Баженова Е.А. и др. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента квадроприла на функциональное состояние эндотелия сосудов у больных ишемической болезнью сердца с различными генотипами гена ангиотензинпревращающего фермента // Междунар. мед. журн. – 2003. – Т. 6. – № 2. – С. 152-154. 2. Исмаилов С.И., Яфосов К.М., Сиражеддинова Н.З. Терапия артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии. – 2003. – Т. 49. – № 2. – С. 17-21. 3. Карпов Ю.А., Деев А.Д. Российское исследование эффективности и переносимости Квадроприла у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией (Квадрига – Квадроприл и Гипертония Артериальная) // Сердце. – 2002. – № 2 (3). – С. 4-8. 4. Леонова М.В., Демидова М.А., Тарасов А.В., Белоусов Ю.Б. Гипотензивная, органопротективная и метаболическая эффективность спираприла у больных артериальной гипертензией // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2005. – № 2. – С. 4-8. 5. Маколкин В.И. Новые возможности лечения сердечно-сосудистых заболеваний ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2005. – № 4 (5). – С. 66-70. 6. Пасечко Н.В., Тон Тхі Мі Нгок, Мазур Л.П. та ін. Порівняльна ефективність різних груп гіпотензивних препаратів у хворих на цукровий діабет, ускладнений початковою нефропатією // Межд. эндокрин. журн. – 2005. – № 2. – С. 17-21. 7. Рекомендации 2003 года по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии (Европейское общество гипертензии и Европейское общество кардиологов). 8. Сіренко Ю.М., Радченко Г.Д. Роль інгібіторів ангіотензінперетворючого ферменту в сучасному лікуванні хворих з артеріальною гіпертензією // Укр. кардіол. журн. – 2004. – Додаток 2. – С. 3-9. 9. Шальнова С.А., Марцевич С.Ю., Деев А.Д. Артериальная гипертония в России: Исследование «Пролог» как способ доказательства возможностей современной терапии // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2005. – № 1. – С. 1-4. 10. Якусевич И.И. Новый ингибитор ангиотензинпревращающего фермента спираприл: клинические исследования // Практикующий врач. – 2001. – 20/12. – С. 56-58. 11. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICROHOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators // Lancet. – 2000. – Vol. 365. – P. 253-259. 12. Elliott H.L. The ACE inhibitor spirapril in chronic renal failure, hypertension and diabetic nephropathy // Ter. Arkh. – 2000. – Vol. 72, № 10. – P. 78-82. 13. Estacio R.O., Jeffers B.W., Yiatt W.R. et al. The effect of nisoldipine as enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non insulin dependent diabetes and hypertension // New Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 338. – P. 645-652. 14. Haas M., Leco-Mohr Z. Esler C. // Amer J. Kidney Dis. – 2002. – Vol. 40, № 3. – P. 458-463. 15. Jardine A.G., Elliott H.L. // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 1999. – Vol. 34 (Suppl. 1). – P. 31-34. 16. Tata P., Pahor M., Byington R.P. et al. Outcomes results of the Fosinopril vеrsus Amlodipine Cardiovascular Event Trial (FACET) in patients hypertension and NDDM // Diabetes Care. – 1998. – Vol. 21. – P. 597-603. 17. UK Prospective Diabetes Study Group / Tight blood pressure control and risk of macrovascular complications in type 2 diabetes UKPDS 38 // Brit. Med. J. – 1998. – Vol. 317. – P. 703-713.

Теги: Спираприл Артериальная гипертензия


 
   
Клиника доктора Петрунина Д.Г. - лечение и профилактика сахарного диабета 2 типа
Лицензия Министерства охраны здоровья Израиля №0346 от 18.1.1993

SpyLOG HotLog Rambler's Top100